WP Brasil. Corretora Especializada em Seguros para Eventos

DADOS PARA A COTAÇÃO

Prezado Cliente, seja bem vindo à WP Brasil Corretora de Seguros.

Para que possamos lhe encaminhar uma proposta, solicitamos o preenchimento do formulário abaixo, quanto mais informações mais rápido a cotação será realizada. Obrigado.

DADOS DO SEGURADO :

Nome :

CPF :

Somente números

Cidade :

Profissão :

Estado Civil :

Peso :

Data de Nascimento :

Sexo :

Altura :

Fumante?

DADOS DE CONTATO :

E-mail :

(*) Campo obrigatório

CEP :

00.000-000

Telefone residencial com DDD :

Telefone comercial com DDD :

Celular com DDD :

Nextel ID :

COBERTURAS E CAPITAIS :

Se o seguro desejado for somente de Acidentes Pessoais, não informe capitais nas coberturas de Morte Natural e Invalidez por Acidentes, caso contrário, informe todos os campos abaixo:

Morte Natural

Invalidez por doença

Morte Acidental

Invalidez por Acidente

COBERTURAS ADICIONAIS:

DIT - Diárias de incapacidade temporária (Perda de renda)

DIH - Diárias de internação hospitalar

DMHO - Despesas médicas, hospitalares e odontológicas por acidentes

Incluir cobertura para cônjuge? ( Informar dados abaixo)

Nome do cônjuge :

Data de Nascimento :

Profissão :

Morte Natural

Morte Acidental

Invalidez por Acidente

Invalidez por Doença

Cestas básicas

Assistência funeral individual

Assistência funeral Familiar

OBSERVAÇÕES :

Mensagem:

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