Belo Horizonte,

 

 

DADOS PARA A COTAÇÃO  

 

Prezado Cliente, seja bem vindo à WP Brasil Corretora de Seguros.

Para que possamos lhe encaminhar uma proposta, solicitamos o preenchimento do formulário abaixo, quanto mais informações mais rápido a cotação será realizada. Obrigado.

 

DADOS DO SEGURADO :

 

Nome :

CPF :

Somente números

Cidade :

Profissão :

Estado Civil :

Peso :

Data de Nascimento :

Sexo :

MF

Altura :

Fumante?

 

   

DADOS DE CONTATO :

 

E-mail :

(*) Campo obrigatório

CEP :

00.000-000

Telefone residencial com DDD :

 

Telefone comercial com DDD :

 

Celular com DDD :

 

Nextel ID :

 

 

COBERTURAS E CAPITAIS :

 

Se o seguro desejado for somente de Acidentes Pessoais, não informe capitais nas coberturas de Morte Natural e Invalidez por Acidentes, caso contrário, informe todos os campos abaixo:

Morte Natural

Invalidez por doença

Morte Acidental

Invalidez por Acidente

 

 

COBERTURAS ADICIONAIS:

DIT - Diárias de incapacidade temporária (Perda de renda)

DIH - Diárias de internação hospitalar

DMHO - Despesas médicas, hospitalares e odontológicas por acidentes

Incluir cobertura para cônjuge? ( Informar dados abaixo)

Nome do cônjuge :

Data de Nascimento :

Profissão :

 

Morte Natural

Morte Acidental

Invalidez por Acidente

Invalidez por Doença

Cestas básicas

Assistência funeral individual

Assistência funeral Familiar

 

 

OBSERVAÇÕES :

 

Mensagem:

 

CLIQUE NO BOTÃO ABAIXO PARA FINALIZAR.

 

 

 

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