Belo Horizonte,

 

 

DADOS PARA A COTAÇÃO  

 

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DADOS DO PROPONENTE :

 

Razão Social:

CNPJ:

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Nome de contato:

Informar cargo:

 

DADOS DE CONTATO :

 

E-mail principal:

(*) Campo obrigatório

Telefone residencial com DDD :

Telefone comercial com DDD e Ramal:

Celular com DDD e Operadora:

   

Nextel ID :

 

 

DADOS DE RENOVAÇÃO

Houve Sinistro?

Sim Não

Tipo de indenização :

Classe de bônus atual que consta em sua apólice:

Seguradora Atual:

 

Número da apólice:

Vencimento :

 

COBERTURA DESEJADA E VALOR SEGURADO

Tipo de cobertura:

Valor Segurado:

Outro tipo de cobertura:

Valor Segurado:

 

 

OBSERVAÇÕES :

 

Mensagem:

 

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